ご注文の際は、このページを A4用紙にプリントアウト(印刷)のうえ、
各項目に記入・押印し、FAXにて送付してから、遺骨と一緒にお送りください。
FAXが無いときは、直接遺骨と一緒にお送り下さい。到着後ご連絡いたします。
うまくプリントできない場合は、下記内容を任意の紙に手書きしてお送り頂いても結構です。もしくは

右クリックで全て選択コピー、文書ソフトに貼り付けて打ち込みお書きいただいても結構ですご印鑑もお願いします。
同じくメールに貼り付けてのご注文はこちら

ペットレクイエム宛て注 文 書
      
                   
下記のとおり遺骨の粉砕を依頼します。 
基本料金          円                
合計金額          円(税・返骨送料込み) 平成    年    月    日
注文者ご氏名
ご住所

郵便番号

電話番号

:

Eメールアドレス

:

ペットのお名前 
種別・性別・享年

( 男・女 ) (______才)

ご予定の葬送形態

(該当するものに○)
1. 海で散骨 2. 海以外の散骨  3.. お墓に埋葬
4、 自宅庭・プランターでの埋葬  
5. 自宅で保管供養   6. その他・未定

分骨数の指定

(____________)個の袋に収める。
追加数に対し1個500円の追加料金を加算

オプション

桐箱 (  )個  1個3000円  

骨壷の処分(無料)

1. 骨壷は不要なので処分を希望。   
2. 骨壷は返却を希望(着払いでお送りします)

お届けの時間指定
猫ちゃんくらいから小さい子
(4寸以下)は
メール便にて発送の為、
時間指定は出来ません。

a.指定なし  b.9〜12時  c.12〜14時  d.14〜17時
e.17〜19時  f.19〜21時   e.他

その他ご要望等あればお書きください
(例:遺灰の一部をペンダント等のアクセサリーにしたい等)

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宛先名: ペットレクイエム 代表 増田達也
住所: 190−0023 立川市曙町3−5−24 コーポ一柳101
電話番号: 0120−040793
FAX 番号:042−519−4464
お間違えの無いよう、番号のご確認をお願いいたします。